Gãy cổ chân mất vững: 6 tháng bó bột nhưng tháo bột xong vẫn không đi lại được

Một câu chuyện lâm sàng điển hình của gãy xương vùng khớp điều trị muộn

Bệnh nhân nữ 56 tuổi bị tai nạn giao thông, được chẩn đoán gãy hai mắt cá chân kèm mất vững khớp cổ chân. Ngay từ đầu, đây thực tế đã là một trường hợp có chỉ định phẫu thuật kết hợp xương do tổn thương thuộc nhóm gãy xương vùng khớp mất vững.

Tuy nhiên vì tâm lý sợ phẫu thuật, bệnh nhân lựa chọn điều trị bảo tồn bằng bó bột ở một cơ sơ y tế khác.

Sau khi nắn chỉnh và bó bột ban đầu, kết quả nắn khá tốt. Trục khớp cổ chân được cải thiện rõ rệt trên X-quang sau nắn.

Theo thời gian, khớp cổ chân tiếp tục bị di lệch thứ phát trong quá trình liền xương nhưng không được chỉ định phẫu thuật kịp thời.

5 tháng sau khi tháo bột, bệnh nhân gần như không thể đi lại bình thường và đến khám với chúng tôi. Hình ảnh CT scan cổ chân cho thấy ổ gãy bị di lệch, gây biến dạng trục khớp.

---

Gãy xương vùng khớp khác hoàn toàn gãy thân xương

Trong chấn thương chỉnh hình, gãy xương vùng khớp luôn là một thách thức lớn hơn nhiều so với gãy thân xương thông thường.

Lý do là mục tiêu điều trị không chỉ đơn thuần là “làm xương liền”, mà còn phải:

• Phục hồi chính xác mặt khớp
• Trả lại đúng trục và giải phẫu của khớp
• Giữ vững khớp cho tới khi xương lành hoàn toàn

Đặc biệt ở khớp cổ chân — một khớp chịu lực lớn trên diện tích nhỏ — chỉ cần mặt khớp lệch khoảng 1–2 mm thôi cũng có thể làm thay đổi cơ học khớp và làm tăng nguy cơ thoái hóa khớp sớm về sau.

---

Vì sao bó bột ở cổ chân dễ thất bại với những gãy mất vững?

Không phải tất cả các trường hợp gãy cổ chân đều cần phẫu thuật.

Tuy nhiên, với những trường hợp:

• Gãy hai mắt cá
• Gãy kèm doãng rộng mộng chày mác
• Khớp cổ chân mất vững
• Xương di lệch nhiều

… thì nguy cơ di lệch thứ phát trong quá trình liền xương là rất cao nếu chỉ điều trị bằng bó bột.

Khác với nhiều vùng khác trên cơ thể, vùng cổ chân gần như chỉ có xương và da bao phủ, rất ít phần mềm nâng đỡ.

Ngoài ra, sau chấn thương cổ chân thường phù nề rất mạnh trong những ngày đầu.

Khi mới bó bột, phần mềm còn sưng nề nên bột có thể ôm khá chặt. Tuy nhiên sau vài ngày đến vài tuần, phù giảm dần, bột trở nên lỏng hơn và khả năng giữ vững ổ gãy giảm đi rõ rệt.

Đây là lý do vì sao những trường hợp gãy cổ chân mất vững rất dễ bị di lệch thứ phát dù kết quả nắn ban đầu có thể khá tốt.

---

Vì sao cần theo dõi rất sát trong 6 tuần đầu?

Nếu lựa chọn điều trị bảo tồn bằng bó bột cho những trường hợp có nguy cơ mất vững, bệnh nhân cần được theo dõi X-quang rất sát trong giai đoạn đầu.

Thông thường nên đánh giá lại khoảng 2 tuần một lần, ít nhất 3 lần trong 6 tuần đầu sau chấn thương.

Lý do là trong giai đoạn này:

• Phù nề giảm dần
• Bột bắt đầu lỏng hơn
• Ổ gãy dễ mất vững và di lệch thứ phát

Nếu sau 6 tuần mà khớp vẫn giữ được đúng vị trí giải phẫu, không có di lệch thứ phát đáng kể, có thể xem điều trị bảo tồn đã thành công.

Ngược lại, nếu xuất hiện di lệch thứ phát — đặc biệt chỉ cần lệch mặt khớp khoảng 2 mm — thì nên cân nhắc phẫu thuật sớm.

Trong giai đoạn này:

• Việc nắn chỉnh còn tương đối dễ
• Phần mềm chưa xơ hóa nhiều
• Xương chưa liền lệch quá mức

Điều này giúp cuộc mổ thuận lợi hơn rất nhiều so với phẫu thuật muộn.

---

Điều gì xảy ra khi điều trị muộn?

Ở bệnh nhân này, sau 5 tháng bó bột, khớp cổ chân đã bắt đầu liền trong tư thế sai.

Hình ảnh CT cho thấy:

• Mất congruent khớp cổ chân
• Biến dạng mặt khớp
• Di lệch tồn dư
• Thay đổi trục cơ học khớp cổ chân

Lúc này, phẫu thuật trở nên khó khăn hơn rất nhiều so với mổ sớm.

Sau một thời gian dài bất động:

• Phần mềm xung quanh bị xơ hóa và co rút
• Các mốc giải phẫu bị biến dạng
• Xương trở nên thưa loãng do không chịu lực kéo dài
• Việc bắt vít và giữ vững xương khó khăn hơn đáng kể

Đây là lý do vì sao nhiều trường hợp điều trị muộn thường phức tạp hơn cả về kỹ thuật phẫu thuật lẫn phục hồi chức năng.

---

Kết quả sau phẫu thuật

Rất may trong trường hợp này, khớp cổ chân vẫn được đưa trở lại đúng vị trí giải phẫu sau phẫu thuật kết hợp xương.

Hình ảnh X-quang sau mổ cho thấy:

• Trục khớp cổ chân được phục hồi
• Mộng chày mác được tái lập
• Khớp cổ chân vững hơn
• Giải phẫu vùng khớp được cải thiện rõ rệt

Bài học từ ca lâm sàng cho cộng đồng

Bó bột không phải là một phương pháp điều trị “an toàn tuyệt đối” cho mọi trường hợp gãy cổ chân.

Nếu lựa chọn điều trị bảo tồn bằng bó bột, người bệnh cần hiểu rõ nhược điểm lớn nhất của phương pháp này là nguy cơ di lệch thứ phát trong quá trình liền xương, đặc biệt với những trường hợp khớp cổ chân mất vững.

Điều trị bảo tồn chỉ thực sự thành công khi:

• Khớp vẫn giữ được đúng vị trí giải phẫu
• Không xuất hiện di lệch thứ phát trong suốt quá trình lành xương
• Người bệnh có thể phục hồi chức năng đi lại bình thường

Vì vậy, việc tái khám và chụp X-quang định kỳ trong 6 tuần đầu là cực kỳ quan trọng.

Nếu phát hiện di lệch thứ phát — dù chỉ khoảng 2 mm — thì phẫu thuật sớm thường là lựa chọn tốt hơn nhiều so với chờ tới khi xương liền sai và khớp biến dạng kéo dài.